| 1._Identificación |
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| 2._Reacción(es)
adversa(s) a medicamentos (RAMs) Sospechosas(s)
En caso de existir otra(s) sospecha(s) de RAMs por favor escriba
la fecha de inicio para cada una. |
| Fecha de inicio RAMs sospechada(s) |
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| 3._Medicamento
indique con una X en la columna S por el(los) medicamento(s) sospechoso(s) |
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| 4._Datos
del medicamento |
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5._Otros
diagnósticos y observaciones adicionales
(por
ejemplo: características físicas del producto, peso
del paciente, falla renal, falla hepática, embarazo, otros
antecedentes del paciente, respuesta al retiro del medicamento,
a la reexposición y cualquier otra información que
se considere pertinente) |
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| 6._Identificación
del reportante |
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Bogotá,
D.C. - Colombia
carrera
7 N° 156-80 - Oficina: 1104
Tel.: (571)446.47.68 - Cel.: (310)689.70.86 |
San Salvador
- El Salvador
Av. San Antonio Abad, Pasaje Freddy
y Pasaje Semarie Casa 15
Tel.: (503)251.22.68 |
Quito -
Ecuador
Av. Republica
500 y Carrión. Edif Pucara. Piso 10 - Oficina 1008 |
Caracas - Venezuela
Avenida venezuela bello Monte Torre
América. Oficina 108 -
Telefax: (58212)762.39.76 |
Lima - Perú
calle Camino Real N° 1801 Surco,
Parque Industrial San Pedrito MZ. B - Lote 8
Tels.:(511)247.79.00 - 247.42.57 |
San José Costa
Rica - Costa Rica
Plaza
Uruca 800 metros oeste del Hospital México
Tel.: (506)291.78.91 |
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| Recomendaciones
para el repote voluntario |
| • Reporte ante la más
mínima sospecha de que el medicamento pueda ser factor contribuyente
según el cuadro clínico del paciente.
• La información contenida en este reporte es información
epidermiológica. por lo tanto tiene carácter confidencial
y se utilizará únicamente con fines sanitarios.
• Se considera que el reporte se encuentra completo y es
útil si contiene la siguiente información: <strong>Datos
del paciente, Medicamentos sospechosos y otros, descripción
de la(s) sospecha(s) de reacción(es) adversa(s) e identificación
del reportante.</strong>
• Un análisis de este reporte le será entregado.
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| Reporte toda sospecha de evento
adverso, especialmente los eventos adversos SERIOS donde se sospeche
que hay una asociación con el uso del medicamento. Un evento
es serio siempre que el médico lo considere y cuando el paciente:
• Muere.
• Está o estuvo en riesgo de morir.
• Fue hospitalizado inicialmente o en forma prolongada.
• Presentó una incapacidad (significativa, persitente
o permanente).
• Se produjo una anomalía congénita o cáncer.
• Requirió intervención para prevenir lesiones
o daños permanentes.
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| Reporte los problemas del producto
relacionado con: • Calidad e integridad de la
presentación.
• Sospecha de contaminación.
• Inestabilidad.
• Defectos en sus componentes.
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| Cómo reportar
• Diligencie el formulario en todos sus ítem.
• Utilice por cada paciente un formulario.
• Reporte aún cuando usted no esté seguro
de que el producto causó el evento.
• No deje de enviar el formulario por carecer de alguna
información.
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| Línea gratuita
para Colombia 018000 111004 |
